Behrang Kianzad ‒ aktuell med bok om dyra mediciner

FÖRFATTARSAMTAL. I samband med bokmässan presenteras Behrang Kianzads debattbok om överprissättning av livsviktiga mediciner. Stefan Bergmark fick ett samtal med författaren.

När svårt sjuka patienter nekas nya läkemedel riktas blicken nästan alltid mot myndigheten som säger nej. Men vem satte priset, varför blev det så högt och varför har Sverige varit så ovilligt att pröva om vissa läkemedelspriser faktiskt är oskäliga?

Vad kostar ett liv? När nyheten inte förmedlar läkemedlets pris

Opulens förlags vd Behrang Kianzads debattbok Vad kostar ett liv? flyttar debatten från avslagsbeslutet till prisanspråket, från patientens vrede till marknadens makt. Boken presenteras på Bokmässan i Göteborg nu på lördag.

Du menar att den svenska debatten ofta ställer fel fråga när patienter nekas dyra läkemedel. Vad är det vi borde fråga i stället, och vem borde ställas till svars?

‒ Den fråga som nästan alltid ställs är varför myndigheten säger nej. Det är en begriplig fråga, särskilt när det handlar om svårt sjuka patienter, men den kommer för sent i kedjan. Den första frågan borde vara varför läkemedlet kostar så mycket från början, vem som satt priset, vad priset grundas på och om det står i rimlig relation till den medicinska nytta som faktiskt tillförs. Dessutom har svensk media gång efter annan kablat ut läkemedelsindustrins talepunkter helt okritiskt, vilket är ytterst bekymmersamt och i strid mot god publicistisk sed, något som även uppmärksammats av andra som anmärkt på läkare med kopplingar till läkemedelsindustrin som fått uttala sig utan kritiska motfrågor.

‒  I den allmänna debatten i Sverige riktas vreden ofta mot Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), eftersom det är TLV som lämnar det synliga avslagsbeskedet om en medicin får eller inte får ingå i den så kallade läkemedelsförmånen som är subventionerad av skattesystemet. Men TLV skapar inte priset. Företaget begär priset, TLV prövar om kostnaden är rimlig i förhållande till den medicinska nyttan, och det är snarare Konkurrensverket som är den myndighet som i undantagsfall kan pröva om priset är ett missbruk av marknadsmakt. Därför är bokens huvudpoäng att vi måste flytta debatten från det sista nejet till det första prisanspråket samt skapa större samarbete mellan TLV och Konkurrensverket. Annars får vi en offentlighet där myndigheten får bära hela dramat, medan bolagets prissättning behandlas som ett naturfenomen.

‒  Det betyder inte att varje dyr medicin är oskäligt prissatt. Det betyder att priset måste granskas från fall till fall. När ett offentligt finansierat vårdsystem ställs inför ett läkemedel som kostar flera miljoner kronor per patient och år, då är det inte tillräckligt att fråga varför staten inte betalar, då statens betalningspotential också är begränsad. Man måste också fråga varför företaget begär just detta pris och om priset faktiskt utgör ett oskäligt pris i lagens mening. Det är bokens huvudtes, bortom framställningen om hur läkemedelsindustrin fungerar, hur prissättning och förmånssystemet fungerar, och en exposé över hur andra europeiska länder hanterat frågan om oskälig prissättning och vad Sverige kan dra för lärdomar.

Samma läkemedelsbolag och prisstrategier har lett till ingripanden mot oskälig prissättning i bland annat Nederländerna, Italien och Spanien, medan Sverige inte har agerat på motsvarande sätt. Hur förklarar du den svenska passiviteten?

‒  Just precis, jag tror att den svenska passiviteten har tre förklaringar. Den första är institutionell. Vi har delat upp problemet mellan två myndigheter. TLV ser prisets hälsoekonomiska orimlighet men får inte kalla det konkurrensrättsligt oskäligt. Konkurrensverket har däremot verktyget mot överprissättning, men har inte samma löpande hälsoekonomiska maskineri som TLV. Mellan dessa två kompetenser har det uppstått ett glapp.

‒ Den andra förklaringen är processuell försiktighet. Överprissättningsmål kan vara komplexa och möts av stort motstånd såväl internt som externt. Dessa ärenden kräver en noga marknadsavgränsning, dominansbedömning, kostnadsanalys, jämförelsemått och en bedömning av produktens ekonomiska värde, något som kräver just nytänkande och inspiration från liknande fall från runtom i Europa. Det är inte märkligt att en konkurrensmyndighet är försiktig. Men när Nederländerna, Italien, Spanien, Danmark, Storbritannien och EU-kommissionen har vågat gå vidare i motsvarande eller närliggande fall blir den svenska försiktigheten inte längre bara försiktighet. Den börjar likna institutionell underanvändning av ett nödvändigt verktyg i marknadsreglering när marknadskrafter själva inte kan reglera på grund av inträdeshinder som patent eller liknande.

‒ Den tredje förklaringen är offentlighetens brist på tryck i rätt riktning. I Sverige har mycket av debatten handlat om TLV:s nej, patienter som drabbas och regionernas prioriteringar. Förvånansvärt lite har handlat om Konkurrensverkets roll. Men om ett bolag genom ensamrätt, särläkemedelsstatus eller svag konkurrens kan ta ut ett pris som saknar rimligt samband med värdet, då är det inte bara en subventionsfråga. Då är det en konkurrensrättslig fråga.

‒ Därför är min kritik inte att Konkurrensverket borde avverka överprissättningsfall på löpande band. Min kritik handlar om att ny svensk praxis på detta rättsområde inte uppstår om svåra ärenden aldrig drivs till beslut och domstolsprövning. Någon måste våga ta risken att eventuellt förlora för att rättsläget över huvud taget ska utvecklas, men här fanns redan goda exempel att luta sig på från övriga länder, som ju hade minskat den processuella risken.

Läkemedelsindustrins motargument är att höga priser behövs för att finansiera forskning, risktagande och framtida innovationer. Var går enligt dig gränsen mellan en legitim avkastning på en medicinsk innovation och ett oskäligt pris?

‒ Läkemedelsutveckling är förvisso dyr, riskfylld och full av misslyckanden. Ett samhälle som vill ha nya behandlingar måste också acceptera att framgångsrik innovation ger avkastning relativt risktagandet. Problemet uppstår när innovationsargumentet används som ett allmänt frikort, oavsett vilken innovation som faktiskt föreligger, och där vi från forskningen inte ser ett kausalt samband mellan ökade vinster och ökad innovation, snarare tvärtom.

‒ Gränsen går inte vid att priset är högt. Ett mycket högt pris kan vara legitimt om det speglar verklig terapeutisk nytta, verklig risk, verkliga utvecklingskostnader och ett behov av att finansiera fortsatt innovation. Men ett högt pris blir misstänkt när det tas ut på en gammal substans, ett omregistrerat läkemedel, en produkt vars utvecklingsrisk varit begränsad, eller en marknad där patienten och det offentliga saknar verkliga alternativ. Det är då lämpligt och nödvändigt att prata om ett oskäligt pris utan samband med prisets ekonomiska värde.

‒ Det är därför jag menar att man måste fråga fyra saker. Vilken medicinsk nytta tillför läkemedlet? Vilka kostnader och risker har bolaget faktiskt burit? Vilken marknadsmakt gör priset möjligt? Och vad säger hälsoekonomin om prisets relation till värdet för patienten och vårdsystemet?

‒ För mig är olika mått som kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) eller hälsoekonomisk analys (HTA) inte endast instrument inom prissättning av läkemedel, utan verktyg som kan och ska användas i den konkurrensrättsliga bedömningen om varans ekonomiska värde. TLV:s bedömningar kan inte automatiskt avgöra om ett pris är konkurrensrättsligt oskäligt, men de kan visa om priset driver kostnaden per vunnet levnadsår till nivåer som vårdsystemet inte rimligen kan bära. Där börjar den relevanta frågan om ekonomiskt värde i konkurrensrätten.

Läkemedel är mer än mediciner

Du riktar kritik mot mediernas rapportering och menar att läkemedelsbolagens perspektiv ibland återges närmast oemotsagt. Vad är det journalister systematiskt missar när de berättar om patienter som nekas nya, mycket dyra läkemedel?

‒ De flesta medier missar ofta priset som den huvudsakliga boven i dramat och verkar utgå ifrån att alla mediciner ska finansieras till vilket pris som helst, samt jämför äpplen med päron, som att x medicin finns tillgänglig i y land, trots att det landet har ett helt annat system än Sverige där patienter betalar enorma belopp ur egen ficka, vilket blir helt felaktigt att jämföra med den svenska situationen.

‒ Reportaget börjar med patientens berättelse, vilket är mänskligt och journalistiskt begripligt. Sedan kommer myndigheten som säger nej, som då blir den hjärtlöse boven i dramat. Men bolagets pris hamnar ofta i bakgrunden, som om det bara råkar finnas där, och läkemedelsbranschens företrädare får sitta och beklaga sig som om de inte har ett eget ansvar. Då blir berättelsen ytterst missvisande och skev. Patienten får representera hoppet, myndigheten får representera kylan, och företaget slipper ofta den mest grundläggande frågan: varför kostar läkemedlet just så mycket och varför kan man inte klara sig med mindre vinst, som många andra branscher kan och gör?

‒ När ett läkemedelsbolags kommunikationschef i Sveriges Radio får lägga ut texten att även de fattigaste i USA får tillgång till ett läkemedel som nekas i Sverige, utan att den amerikanska vårdmodellens kostnader, försäkringsstruktur och läkemedelspriser sätts i sammanhang, då blir det inte granskning utan propaganda. När en branschorganisations enkät bland egna medlemsföretag presenteras som en nyhet om att amerikansk prispress kan leda till färre läkemedel i Sverige, utan att TLV, oberoende hälsoekonomer eller andra motröster hörs, då har journalistiken lånat ut sitt sanningsanspråk till en partsinlaga.

‒ Det journalister behöver göra är egentligen inte särskilt komplext. Läs TLV-underlaget. Redovisa priset. Redovisa kostnaden per vunnet QALY. Fråga företaget vad priset grundas på. Fråga vilka offentliga forskningsinsatser som ligger bakom. Fråga varför priset sjunker när läkemedlet senare godkänns efter en sidoöverenskommelse med regionerna. Och redovisa relevanta intressekonflikter när medicinska experter uttalar sig.

‒ Det handlar inte om att misstänkliggöra läkare, forskare, patienter eller företag. Det handlar om att journalistiken måste förstå att läkemedel inte bara är medicin. Det är också marknad, lobby, ensamrätt, offentlig budget och politisk makt.

Fem önskvärda förändringar

Vilka konkreta förändringar skulle du vilja se i Sverige, och vad skulle de kunna innebära för patienternas tillgång till nya läkemedel?

‒ Jag skulle vilja se fem förändringar.

‒  För det första behöver TLV och Konkurrensverket bygga en permanent brygga mellan hälsoekonomi och konkurrensrätt. När TLV i ett ärende ser att priset driver kostnaden per vunnet QALY långt över vad myndigheten kan acceptera, särskilt vid gammal substans, svag konkurrens eller särläkemedelsexklusivitet, bör det finnas en tydlig rutin för överlämning till Konkurrensverket.

‒ För det andra bör Konkurrensverket använda TLV:s hälsoekonomiska bedömningar som ett kvalificerat underlag i överprissättningsärenden. Inte som facit, men som värdeankare. Det så kallade United Brands-testet för att avgöra om ett pris är oskäligt i lagens mening frågar just om priset står i rimlig relation till produktens ekonomiska värde. På läkemedelsområdet finns redan en svensk myndighet som systematiskt analyserar relationen mellan pris, nytta och värde. Det vore märkligt om konkurrensrätten inte använde det materialet.

‒ För det tredje bör Konkurrensverket använda det nya konkurrensverktyget för att granska läkemedelssektorn som sektor, inte bara vänta på enskilda tips. Det handlar om marknader där patent, regulatorisk exklusivitet, små patientgrupper, informationsasymmetrier och offentlig betalning kan samverka på ett sätt som gör normal konkurrens mycket svag.

‒ För det fjärde behövs större transparens. Nettopriser, sidoöverenskommelser och offentlig forskningsfinansiering kan inte alltid vara helt öppna för alla, men de måste vara tillgängliga för de myndigheter som ska bedöma om ett pris är rimligt eller oskäligt. Annars prövar vi priset med förbundna ögon.

‒ För det femte måste Konkurrensverket våga driva fler ärenden längre. Inte för att varje dyr medicin ska fällas, utan för att svensk rätt behöver praxis. Om Sverige aldrig låter domstolarna pröva de svåra fallen kommer vi heller aldrig få veta var gränsen går.

‒ För patienterna skulle detta inte betyda att varje läkemedel automatiskt blir tillgängligt. Det vore ett falskt löfte. Men det skulle kunna betyda något viktigare: att fler läkemedel blir tillgängliga till priser som vården faktiskt kan bära, att företagen vet att extrema prisanspråk kan granskas, och att patienter slipper hamna i ett politiskt drama där myndigheten får skulden för ett pris som någon annan har satt.