Vi måste ha tålamod för att se den komplexa bilden

CORONAANALYS. “Det är troligt att den typen av utbrott blir lättare att begränsa i Sverige, eftersom det finns immunitet i befolkningen.” Carsten Palmer Schale fortsätter dyka ner i statistiken och strategierna kring den pågående pandemin men menar att det fortfarande är alltför tidigt att uttala sig tvärsäkert.

Jag har lovat att återkomma med en större redogörelse av min förståelse av den svenska coronastrategin runt nyåret. Tills dags dato har jag samlat på mig ca 100 sidor fakta. ”Runt nyår” ter sig dock alltför optimistiskt. Det är för tidigt. Och situationen är mer än komplex. Vi måste alltså, menar jag, ha tålamod för att rätt fatta situationens komplexitet över lång tid. Den här texten berör bara knappt 5 procent av vad jag vill beröra.  

Har strategin – så här långt – varit ett misslyckande eller en framgång?

Hur skall vi, efter ca 7 månader, tolka Sveriges strategi när det kommer till Coronapandemin? Har det handlat om ett misslyckande eller en framgång? Kanske lite av båda, om man ser till det synnerligen komplicerade sammanhanget å ena sidan och tidsperspektivet å den andra.  

Å ena sidan: Vi ser nu ett snabbt minskande antal fall av smittade och döda; vi har kontinuerligt haft en sjukvård som har fungerat; det har funnits lediga sängar vid varje given tidpunkt och aldrig någon trängsel på sjukhusen, vi har kunnat hålla skolorna öppna vilket (även av kritiker) ansetts oerhört viktigt, och samhället har förblivit ganska öppet. Samtidigt som det fortfarande är en stor majoritet av befolkningen (cirka 80 procent) som respekterat rekommendationen om att hålla socialt avstånd på ett sätt som innebär att spridningen av sjukdomen ändå har varit begränsad.

Å andra sidan: Misslyckandet har naturligtvis varit dödssiffran, som har varit mycket relaterad till vårdinrättningarna i allmänhet och äldreomsorgen i synnerhet.

Varför har dödligheten hittills varit så hög?

Varför har Sveriges dödlighet varit så hög? Med omkring 550 per miljon invånare ligger den strax under Storbritannien och Italien men långt över grannländerna Norge och Danmark. Troligen finns det en rad skäl: med sin större invandrarbefolkning och sina täta stadsområden är Sverige faktiskt mer likt Nederländerna och Storbritannien än vad det är likt andra skandinaviska länder. Vidare: länderna befinner sig också på olika punkter i epidemicykeln, så det är för tidigt att jämföra totalsummorna i olika avseenden.

Men vad skall då sägas om att Sverige inte införde någon obligatorisk nedstängning vid något tillfälle?

Det är långtifrån säkert att en nedstängning skulle göra skillnad. På många sätt har vi dessutom haft en mycket hård nedstängning i Sverige. Vi har minskat rörligheten i samhället ganska mycket: vi har jämfört hur mycket vi reser i skandinaviska länder, och minskningen av resandet är densamma i Sverige som i grannländerna. De frivilliga åtgärder som vi införde i Sverige har på många sätt varit lika effektiva som fullständiga låsningar i andra länder. Det snabbt minskande antal fall vi ser i Sverige just nu är ytterligare ett tecken på att man kan få ner antalet ”ärenden” ganska mycket i ett land utan att ha en fullständig nedstängning.

Vi vet att stängda skolor har en stor inverkan på barns hälsa på kort och lång sikt.

Dock. Är det verkligen rimligt att hävda att nedstängningar inte gör någon skillnad?

Vi vet inte. Det kanske hade gjort någon skillnad, men vi vet alltså ännu inte. Men å andra sidan vet vi att låsningar också har stora andra effekter på folkhälsan. Vi vet att stängda skolor har en stor inverkan på barns hälsa på kort och lång sikt. Vi vet att människor som är arbetslösa också skapar en hel del problem på folkhälsoområdet. Så vi måste också titta på vad som är den negativa effekten av låsningar, och det har inte gjorts så mycket hittills.

Den nationella, regionala och lokala variationen

Dessutom – och ej minst: det finns stora nationella, regionala och lokala skillnader i hela världen. Det finns sålunda stora skillnader mellan olika områden i Sverige, och mellan regioner i Sverige och våra grannländer. Exempel: delar av Sydsverige har haft mycket lägre covid-19 än Köpenhamn strax över vattnet medan Stockholm har haft det mycket värre, trots samma nedstängningspolitik i hela landet. Detta kan – men behöver inte – ha att göra med volymen av det ursprungliga införandet av sjukdomen på grund av internationella resor.

Sportlovet i Sverige är fördelat på fyra olika veckor beroende på olika geografiska områden. Tyvärr råkade Stockholm ha sin vårsemester just när det var en enorm spridning av covid-19 i Europa, så många svenskar som bor i Stockholmsområdet kom tillbaka med sjukdomen. Och det startade en epidemi på en nivå som var mycket högre än början av epidemin i södra Sverige, i Finland eller i Norge. För närvarande är det möjligen den mest sannolika teorin – att om du har en massiv introduktion, kommer det att bli en smittspridning som är mycket, mycket svår att kontrollera. Stockholm var med andra ord mer som London eller New York än Oslo eller Helsingfors när det gäller införandet av viruset.

Nolltolerans?

En nolltolerans-strategi, som alltmer vinner gehör i Storbritannien och USA, är knappast, som jag ser det, ett hållbart alternativ.

Jag tror inte att det är en sjukdom som vi kan utrota – inte med de metoder vi har just nu. Det kan vara en sjukdom som vi på lång sikt kan utrota med ett vaccin, men jag är inte ens säker på det. Om man tittar på jämförbara sjukdomar som influensa och andra respiratoriska virus är vi inte ens i närheten av att utrota dem trots att vi har ett vaccin. Personligen tror jag att detta är en sjukdom som vi måste lära oss att leva med.

Hårdare åtgärder?

Men många upplever att Folkhälsomyndighetens inställning har varit alltför laissez-faire-artad och att Sverige redan nu borde införa mer hårdföra åtgärder. En modellering häromveckan antog att så många som 3 000 ytterligare dödsfall (eller fler) kan ses i Sverige under nästa år – borde därför inte Sverige  göra mer för att stoppa detta?

Pro primo: modeller är modeller.

Pro secundo: Det är ju självklart klart att Sverige försöker hålla dödligheten på så låg nivå som möjligt, men samtidigt måste vi titta på just de ”hårdare” åtgärder man talar om. Kommer de att producera ännu fler dödsfall på andra sätt än själva sjukdomen?

På något sätt måste vi ha en diskussion om vad vi faktiskt försöker uppnå. Är det bättre för folkhälsan som helhet?  En typ av ingripande som inte verkar ha negativa effekter är uppmuntrande av användning av masker. Detta har blivit en intensivt politisk fråga i USA och på senare tid i Storbritannien. I Sverige är maskanvändningen minimal.

Varför rekommenderar inte FHM ens användning av masker?

En anledning är att evidensen för att använda masker i samhället fortfarande är svag. Även om fler och fler länder nu tillämpar dem på olika sätt. Vi har ännu inte sett några, eller åtminstone inte många eller väl underbyggda, studier, vilket är lite förvånande. Den andra anledningen är att allt säger oss att hålla sociala avstånd är ett mycket bättre sätt att kontrollera denna sjukdom än att sätta masker på människor. Vi är oroliga (och vi får åtminstone berättelser från andra länder) för att människor sätter på sig masker, och då tror att de kan gå runt i samhället utan att hålla avstånd. Enligt FHM:s mening skulle detta definitivt producera högre spridning än vi har just nu.

Spridning och mortalitet?

Betoningen på spridning av viruset med uteslutande av allt annat är missriktad, eftersom antalet fall är mindre och mindre korrelerade till antalet dödsfall.

Dödsfall är inte så nära kopplade till hur många fall du har i ett land. Det finns så många andra saker som påverkar hur många dödsfall du har. Vilken del av befolkningen drabbas? Är det de äldre? Vissa invandrare? Hur väl kan du skydda människor i inom sjukvården och omsorgen? Hur väl fortsätter ditt hälso- och sjukvårdssystem att fungera? Hur kan vi förbättra behandlingen? Alla dessa saker har förändrats mycket under de senaste månaderna. Dessa saker kommer att påverka dödligheten mycket mer, tror jag, än den faktiska spridningen av sjukdomen.

Immuniteten?

När det gäller den kontroversiella frågan om immunitet tror jag att en större andel av befolkningen i Sverige redan är immun än vad antikroppsstudier antyder. Det finns ett antal små studier redan som visar att av människor som genom PCR-prov hade diagnostiserats med covid-19, långtifrån alltid utvecklar antikroppar. Å andra sidan har vi en hel del bevis för att insjuknande i covid-19 två gånger verkar vara extremt sällsynt. Uppenbarligen finns det också en ganska stor del av befolkningen som har andra typer av immunitet och T-cell-immunitet är den som är mest sannolik.

Om det verkligen är ett hållbart sätt för sjukdomen att existera kommer vi att få vänta på och se.

Det vi ser just nu är en snabb minskning av antalet fall, och då bör någon form av immunitet vara inblandat i det, eftersom inget annat har förändrats. Det innebär att immuniteten påverkar R-värdet ganska mycket i Sverige i dag. 

Innebär det att Sverige kommer att vara bättre lämpat att begränsa andra vågor och framtida lokala utbrott än länder som har haft minimala infektionsnivåer hittills?

Jag tror att det är troligt att den typen av utbrott blir lättare att begränsa i Sverige, eftersom det finns immunitet i befolkningen. Vi vet att med stor immunitet i befolkningen är det mycket lättare att kontrollera utbrotten än om du inte har immunitet i befolkningen.

Det finns nu ett antal länder i Europa som har haft en ganska låg spridning under mycket lång tid, vilket är mycket ovanligt med en sjukdom som verkar vara så smittsam, och där det finns så lite immunitet i befolkningen. Om det verkligen är ett hållbart sätt för sjukdomen att existera kommer vi att få vänta på och se. Jag tror att hösten kommer att visa om det är möjligt eller inte. Just nu ökar spridningen i exempelvis Spanien och Belgien igen.

 När vet vi?

Det är bättre att ha en mer komplett diskussion kring detta om säg ett år (eller mer), det vill säga efter nästa sommar (eller den därpå följande hösten), då jag tror att vi mer rättvist kan bedöma vad som har varit bra i vissa länder och dåligt i andra länder. Tidsperspektivet och komplexiteten måste gång på gång framhållas.